מחלה, תאונה, ירידה ביכולת לעבוד או פטירה במשפחה מעלות שאלות שלא תמיד יודעים מאיפה להתחיל לענות עליהן:
איזה כיסוי קיים?
מה אפשר לבקש?
אילו מסמכים צריך להגיש, ומי מרכז את הטיפול?
באופק הוגן אנחנו מלווים לקוחות ובני משפחה בבירור ובמימוש זכויות מול חברות ביטוח וקרנות פנסיה. בהובלת ערן בן סימון, סוכן ביטוח ומומחה בתכנון וליווי בפרישה ובמיצוי זכויות ביטוח, אנחנו בוחנים את התוכניות הרלוונטיות ומסייעים להתקדם בתהליך מסודר, בהתאם לרישיון, להרשאות ולנסיבות המקרה.
מיצוי זכויות ביטוח ופנסיה הוא בדיקה של הזכויות שעשויות לעמוד לאדם בעקבות אירוע רפואי, פגיעה בכושר העבודה, פרישה או פטירה, וסיוע בהגשת הבקשות ובהמשך הטיפול.
הזכאות נקבעת לפי הפוליסה, תקנון הקרן והדין, ולא לפי עצם קיומו של ביטוח או חיסכון.
ליווי מקצועי מחבר בין מה שקרה בחיים לבין התנאים הכתובים בתוכנית.
לפעמים הקושי הוא לזהות כיסוי שלא היה מוכר. במקרים אחרים צריך להשלים מסמך, להבהיר מידע רפואי או תעסוקתי, לבדוק החלטה שהתקבלה או לעקוב אחר תשלום שאושר.
אירוע אחד עשוי להיות רלוונטי לכמה תוכניות. לכן אנחנו בוחנים את התמונה הרחבה, ובכל תוכנית בודקים בנפרד את תנאי הזכאות ואת הקשר לתשלומים ממקורות אחרים. אין להניח שכל כיסוי משלם בנוסף לכל כיסוי אחר.
כאשר אדם מתקשה בתפקוד או זקוק להשגחה, חשוב לבדוק את הביטוחים הסיעודיים הקיימים ואת הגדרות הזכאות בכל אחד מהם. טיפול עשוי לכלול עיון בתנאים, ארגון מסמכים רפואיים ותפקודיים, הגשת בקשה ומעקב אחר ההחלטה. באישור לתקופה מוגבלת בודקים גם מה נדרש להמשך התשלום. עצם קיומה של מחלה או קבלת עזרה בבית אינם מבטיחים זכאות.
ירידה ביכולת לעבוד עשויה להצדיק בדיקה של ביטוח אובדן כושר עבודה ושל כיסוי נכות בקרן הפנסיה. אלה מסלולים שונים, עם הגדרות ותנאים שצריך לקרוא בנפרד. בוחנים את העיסוק, המצב הרפואי, הכיסוי שהיה בתוקף ומסמכי ההעסקה וההכנסה. לפי התוכנית, ייתכנו גם זכויות נלוות כגון שחרור מפרמיות או מהפקדות. המטרה היא להגיש תמונה אמיתית, מלאה וברורה של הפגיעה בעבודה.
לפני טיפול רפואי, וכאשר כבר קיימת הוצאה, כדאי לבדוק מה מכוסה והאם נדרש אישור מראש. יש הבדל בין שיפוי, שהוא החזר של הוצאה מכוסה בכפוף לתנאים ולתקרות, לבין פיצוי שנקבע לפי תנאי הכיסוי. גם הקשר בין הביטוח הפרטי, הביטוח הקבוצתי והשירותים של קופת החולים מצריך בדיקה. אין להניח שפוליסה תחזיר כל הוצאה או שניתן לקבל החזר כפול על אותה הוצאה.
במחלות קשות בודקים האם האבחנה והמצב הרפואי עונים להגדרה שבפוליסה, לצד התנאים, התקופות וההחרגות הרלוונטיים.
בביטוח תאונות אישיות בודקים אילו כיסויים נרכשו ומהם התנאים לתשלום בעקבות התאונה.
הכותרת של המחלה או עצם התרחשות התאונה אינן מספיקות לבדן כדי לקבוע זכאות.
גם קבלת פנסיה דורשת היערכות: מועד תחילת התשלום, מסלול הקצבה, זכויות השאירים והמסמכים הנדרשים. אנחנו מסייעים להבין את האפשרויות ולרכז את הטיפול מול הגוף המשלם, בהתאם לסוג התוכנית. כאשר נדרש טיפול במיסוי הפרישה, משלבים את הבדיקה הרלוונטית, וייצוג מול רשות המסים נעשה באמצעות מי שמוסמך לכך.
אחרי פטירה, המשפחה מתמודדת עם שאלות רבות לצד האובדן.
ייתכנו זכויות בביטוח חיים, קצבת שאירים או תשלומים אחרים מתוכניות קיימות. השאלה הראשונה היא מי זכאי בכל מוצר: שאירים, מוטבים או יורשים. אלה אינם מושגים זהים, ולא בכל תוכנית הכספים משולמים לפי צו הירושה.
בחלק ממסלולי הקצבה קיימת תקופת תשלומים מובטחים שנבחרה בעת הפרישה. אם מקבל הקצבה נפטר לפני סיומה, עשויות להישאר זכויות לשאירים או למוטבים, ובהיעדרם ליורשים, בהתאם לתנאי המסלול והתקנון. לעיתים מדובר בהמשך תשלום ולעיתים בסכום מהוון. זו בדיקה חשובה גם כאשר המנוח כבר קיבל פנסיה, אך אין להחיל את אותו כלל על כל קרן ותיקה או פוליסת ביטוח מנהלים.
בקשה שנראית פשוטה יכולה להתברר כמורכבת: כמה זכאים, מסמכים חסרים, בני משפחה שלא נמצאים בקשר או יורש שנפטר בעצמו. במצבים כאלה צריך לברר את סדר האירועים, את מעמד הזכאים ואת ההרשאות והצווים הנדרשים. עצם הקרבה המשפחתית אינה מספיקה כדי לפעול בשם אחרים.
כאשר מתעוררת שאלה משפטית בדיני ירושה או מחלוקת בין זכאים, נדרש עורך דין מתאים.
גם בקרנות הפנסיה הוותיקות, ובהן הקרנות שבהסדר המנוהלות בעמיתים, התשלום תלוי בתנאי הזכאות. צו ירושה או יתרה שמופיעה במסמך אינם מבטיחים כשלעצמם תשלום ליורשים. בתחילת הבירור חשוב להבין מה נדרש ומה היקף הטיפול האפשרי.
מתחילים בהבנה של האירוע ושל השאלה שמעסיקה אתכם. נבדוק אם הנושא מתאים לטיפול הסוכנות ומה נדרש כדי להתקדם. אפשר לפנות גם אם אינכם לקוחות קיימים.
עצם הפנייה אינה מחייבת רכישת ביטוח או העברת תיק.
לאחר הסדרת ההרשאות המתאימות, בוחנים את התנאים והמסמכים הרלוונטיים. נבהיר מה חסר ואילו מסמכים צריך להשלים.
אם מופיע מידע שגוי או עמום, מבקשים הבהרה מהגורם שהפיק אותו, תוך שמירה על דיווח אמיתי ומלא.
מסייעים בהכנת הבקשה ובהעברתה, עוקבים אחר קליטתה ומרכזים את ההשלמות וההתכתבויות בהתאם להיקף השירות שסוכם.
הלקוח מקבל כתובת ברורה לשאלות ועדכון לפי שלבי הטיפול.
לאחר קבלת ההחלטה בודקים מה אושר, לאיזו תקופה ומה נדרש להמשך. כאשר קיימת דחייה או מחלוקת, בוחנים את דרכי הפעולה ואת הצורך לשלב גורם משפטי או מקצועי נוסף. אין התחייבות לאישור תביעה או לסכום מסוים.
אדם שפנה לערן בן סימון התקשה לקבל החזר עבור טיפולי PRP, גם לאחר ניסיון לקדם את הבקשה באמצעות הסוכן שטיפל בו. לאחר שערכנו בדיקה וטיפלנו בנושא מול חברת הביטוח, התקבל ההחזר עבור הטיפולים במקרה שלו.
הדוגמה ממחישה את החשיבות של היכרות עם הכיסוי ושל המשך טיפול מסודר. היא אינה מלמדת שכל טיפול PRP מכוסה ואינה מבטיחה תוצאה דומה בתיק אחר. כל מקרה נבחן לפי התוכנית והמסמכים שלו.
אין צורך להעלות מסמכים רפואיים, צילום תעודת זהות או מסמכים כספיים לטופס הפנייה הראשוני. בשלב הראשון מספיקים שם, טלפון ותיאור כללי של הנושא. בהמשך נסביר אילו מסמכים נדרשים וכיצד להעביר אותם בערוץ המתאים.
במקרים רבים אפשר לפנות ישירות לחברת הביטוח או לקרן הפנסיה ולהגיש בקשה ללא גורם מלווה.
טפסים ומידע זמינים לעיתים ללא עלות באתרי הגופים.
ליווי מקצועי עשוי להתאים כאשר יש קושי להבין את הכיסוי, לארגן את הבקשה או לקדם את הטיפול.
היקף השירות והעלות תלויים בנושא, במורכבות ובמסגרת השירות הקיימת עם הלקוח.
אם מוצע שירות נפרד בתשלום, יימסרו מראש ובכתב פירוט השירות, המחיר או אופן חישובו ותנאי התשלום, ותתקבל הסכמתכם לפני תחילת השירות.
אין התחייבות לתוצאה.
באופק הוגן, מיצוי זכויות הוא חלק מהעבודה המקצועית שלנו. ערן בן סימון מוביל את הליווי, ושירן מצוות הסוכנות מתמחה בין היתר בטיפול בתביעות ובמיצוי זכויות. לפי הצורך ובהתאם לעניין, משלבים עורכת דין או מומחה מתאים. כל גורם פועל בתחום סמכותו, והיקף ההתקשרות מובהר מראש.
אנחנו מקבלים פניות במשרדנו בנס ציונה ומלווים גם מרחוק, בהתאם לצורך ולאופי הטיפול.
המטרה היא שתבינו את האפשרויות, תדעו מה השלב הבא ותקבלו ליווי שמתאים למצב שלכם.
דוגמה למקרה של ליווי מקצועי: סייעת לגיל הרך זכתה לפיצויים מוגדלים מהמעסיק בעקבות מחלתה
כן. אפשר לפנות לבירור התאמת המקרה לטיפול, גם אם אינכם לקוחות קיימים. נבחן את תחום הטיפול, ההרשאות והמסמכים הדרושים. אין צורך להתחייב לרכישת מוצר כתנאי לעצם הפנייה.
ייתכן. אותו אירוע עשוי להיות רלוונטי לבריאות, למחלות קשות, לאובדן כושר עבודה או לקרן הפנסיה. בודקים כל כיסוי בנפרד ואת כללי התיאום בין התשלומים. אין זכאות אוטומטית לתשלום מכל המקורות.
שיפוי הוא החזר של הוצאה מכוסה, בכפוף לתנאים ולתקרות. פיצוי הוא תגמול שנקבע בהתאם לתנאי הכיסוי ואינו בהכרח תלוי בהוצאה בפועל. ההבחנה חשובה במיוחד בבדיקת כמה תוכניות ביטוח.
לא בהכרח. ביטוח לאומי, חברת ביטוח וקרן פנסיה פועלים לפי מסגרות שונות. החלטה מגוף אחד עשויה להיות רלוונטית לבדיקה, אך אינה מחליפה את בחינת התנאים אצל הגוף האחר.
שאיר מוגדר לפי כללי המוצר או הדין. מוטב הוא מי שנקבע כזכאי לתשלום בהתאם לתוכנית ולהוראותיה. יורש הוא מי שזכאי לפי דיני הירושה והצו הרלוונטי. בקרן פנסיה, למשל, זכויות שאירים עשויות להיות שונות מזכויות המוטבים והיורשים.
לעיתים כן. בודקים את מסלול הפרישה, זכויות השאירים והאם נותרה תקופת תשלומים מובטחים. אין להניח שכל יתרה או כל מסלול מקנים תשלום ליורשים.
קוראים את הנימוקים ובודקים אם חסר מידע, אם קיימת אי הבנה עובדתית או אם יש מחלוקת שמצריכה עורך דין. חשוב לבדוק מיד מועדי ערר והתיישנות. פנייה לחברת הביטוח אינה עוצרת כשלעצמה את מרוץ ההתיישנות.
כאשר נדרשים ייעוץ או ייצוג משפטיים, בירור מחלוקת משפטית, טיפול בהליך שיפוטי או פעולה אחרת המחייבת סמכות מתאימה. לעיתים נכון לפנות כבר בתחילת הדרך, במיוחד כשיש מועד קרוב או הצעת פשרה.
משך הטיפול תלוי בסוג הבקשה, בשלמות המסמכים, בבדיקות הנדרשות ובגוף המטפל. אחרי שנבין את המקרה נוכל להסביר את השלבים הצפויים, אך אין זמן אחיד או התחייבות לאישור.
אלה תחומים נפרדים מביטוח פרטי ומקרנות פנסיה. נברר אילו צרכים עולים מהמקרה ונכוון להמשך מתאים. טיפול וייצוג ייעשו רק במסגרת השירות שסוכם ובידי מי שמוסמך לכך. אין לראות בדף הצעה לייצוג גורף מול הרשויות.
אם יש אירוע רפואי, קושי בעבודה, תביעה שנתקעה או שאלה על זכויות לאחר פטירה, אפשר לפנות אלינו ולהסביר בקצרה מה קרה.
נבדוק יחד מה מתאים לבירור ומה נדרש כדי להתקדם.
ווטסאפ שירות לקוחות: 052-3706757 | משרד: 08-6869660 | ערן בן סימון: 050-5396688
אפשר להשאיר פרטים ונדאג לחזור אליכם בהקדם
*המידע בדף הוא כללי ואינו קובע זכאות אישית או מחליף בדיקה של הפוליסה, התקנון והדין. אין בו ייעוץ משפטי או ייעוץ מס, ואין התחייבות לאישור תביעה או לתשלום. היקף הטיפול ייקבע בהתאם לרישיון, להרשאה ולהסכם השירות.
דברו איתי בווטסאפ